Formulario registro de PQRSF

Nombre o Razón Social

Cédula o Nit

Dirección o Sucursal

Ciudad

Teléfono

Correo Electrónico

Nombre de la persona que actúa en representación del reclamante

Fecha Ocurrencia

Tipo de Solicitud

¿Cúal? (En caso de haber seleccionado la opción Otro)

Descripción del Suceso

Otro - ¿Cúal? (En caso de no haber seleccionado ninguna de las opciones anteriores)

Orden y Aseo Inapropiadas	Mantenimiento Inadecuado
Sistemas protección no efectivos	Accesos y Salidas Obstruidos
Fugas y/o Derrames no contenidos	Fuentes de Energía no controladas
Distribución y Sitios de Trabajo inseguros	Guardas o Protecciones de equipos no efectivos
Almacenamiento Inadecuado	Condiciones del vehículo inadecuadas

Uso inseguro de Equipos y Herramientas	Procedimiento no Existente o relacionado a la tarea
No uso de permisos de Trabajo	Practicas y/o Procedimientos realizados de forma Insegura
Comportamientos durante el transporte inapropiados	Requisito legal no conocida o aplicada
Recursos no disponibles	Procedimientos no amigables con el medio ambiente

Lecciones aprendidas no compartidas ni divulgadas	Falta de participación
Apoyo no efectivo de los lideres o jefes inmediatos	Divulgación de Indicadores inexistente o inapropiada
Escases o falta de garantías para desarrollar un ambiente sano de trabajo	Horarios y turnos de trabajo extendidos
Actitudes y comportamientos no adecuados	Falta atención de las quejas, reclamos Reportes Sugerencias y Felicitaciones

Personas sin entrenamiento o competencia	Actitudes o comportamientos inusuales
Uso de EPP no inapropiado	Roles y Responsabilidades no conocidos
Condiciones de salud o físicas que comprometen la seguridad del trabajador o proceso	Comunicación no Efectiva
Falta de Capacitación y/o Entrenamiento	Peligros y Aspectos no entendidos